2024年4月18日06时许，阿勒泰市团结路街道阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店浴池现场发生一起消费者溺亡事故，造成一人死亡，直接经济损失8.9万元。

事故发生后，阿勒泰市人民政府高度重视。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（新疆维吾尔自治区人民政府第196号令），阿勒泰市人民政府于4月18日批复成立以市政府主管副市长为组长，市商工信局主要领导为副组长，市公安局、市应急管理局、市市监局、市卫健委、市人民检察院、市总工会等为成员的“4·18”溺亡事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问当事人、死者尸检报告及综合分析等工作，目前已查明事故发生经过、原因、人员死亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，阿勒泰市团结路街道阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店 “4·18”溺亡事故为一般生产安全事故。

一、事故发生相关单位基本情况

事故发生单位为阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店，其三层楼每层均注册独立营业执照、卫生许可证等手续，均为个体商户，实质为一体经营，实行通票制。具体情况如下：

一楼：阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店，个体经营，负责人王某某，位于阿勒泰市惠民路7号风情街3栋一层******号，注册日期为2022年8月5日，统一社会信用代码：926543************，于2023年7月6日在市市监局办理营业执照，经营范围：许可项目有住宿服务、洗浴服务；2023年8月2日在市卫监所办理卫生许可证，证号：阿市卫公证字（2023）第00**号，有效期限：2023年8月2日至2027年8月1日，许可范围：宾馆和公共浴室；营业时间为24小时全日制无休息，未办理特种行业许可证。有一层消防安全疏散示意图，有检测报告三份，分别为：室内空气及公共用具（报告编号：GK-GW-****）、游泳池水质（报告编号：GK-GW-****）、室内空气及公共用具（报告编号：GK-GW-****），检查结果均合格。该经营场所无员工安全生产培训记录，无安全员配置登记。由此说明，阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店既经营沐浴业又经营住宿业。

经事故调查组在事发现场测量，浴池深度0.90m，水深0.87m。

二楼：阿勒泰市云顶餐饮店，个体经营，负责人张某，地址为阿勒泰市惠民路7号风情街3栋二层******号，2023年7月7日办理营业执照，统一社会信用代码：926543************，许可项目：餐饮服务、酒类经营。

三楼：阿勒泰市通源足道店，个体经营，负责人张某某，地址为阿勒泰市惠民路7号风情街****号,2023年7月6日办理营业执照，统一社会信用代码：926543************；经营范围：足浴服务、住宿服务；2023年7月15日在市公安局办理特种行业许可证，证号：公特阿治字第*****号，经营范围：住宿服务。

二、事故经过及急救等情况

（一）事故经过情况：2024年4月17日19点30分左右，哈某某（死者，男，哈萨克族，39岁）相约朋友阿某某在棋牌室见面，然后一起到奶茶馆，而后哈某某一直在店外打电话联系另一朋友木某某去打台球，哈某某便与阿某某两人于20点分开。22点30分，哈某某在北区一台球厅会面并休闲娱乐，4月18日凌晨00时许两人乘车离开台球厅，途中哈某某称他还要去朋友家打牌，最后哈某某独自乘出租车到赛某某家中（阿勒泰市某某镇某某村４区61号）。4月18日凌晨0５点30分许打牌结束后，哈某某搭乘阿某某私家车回到市区，哈某某又提议两人再去桑拿房休息，阿某某称自己有事，于凌晨0５点40分将哈某某送到五百里澜庭水汇门口后独自驾车离开。据阿某某、木某某和赛某某陈述，期间哈某某脸色、情绪均正常，无饮酒症状。

阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店值班经理张某陈述，该酒店实行A、B两班倒班、每班连续工作24小时，其本人是B班值班经理。发生事故当日正值班，2024年4月18日05时47分许张某在大厅沙发处休息，哈某某（死者）从两手空空进入店里、步伐正常、面色稍有些发白，在大厅换拖鞋时张某把手牌递给他，他拿到手牌后未与服务员交流便径直进入了男士浴室，张某和同事巴某某交代工作后，张某进入男士浴室，张某进入换衣间看到哈某某正在更衣区换衣服，张某给他递上一件浴服并告知若要休息的话上三楼，说完后张某某便到旁边的一个长条凳上躺着休息，当时仅哈某某（死者）一名消费者在浴池洗浴。凌晨06时许，消费者波某某（男，哈萨克族）到澜庭水汇消费，进浴池区域时没有见到服务员和其他顾客，就径直到浴池里游泳。当他把头部潜入浴池水中游泳时，发现一人面部朝下、身体半悬浮在浴池中时，马上跑到更衣区喊服务员救人。张某听到有人溺水就冲进浴室，看到浴池里哈某某面部朝下已沉到浴池底，迅速跳进浴池把他翻过身使他面部朝上，遂将其拖出浴池平放在浴池边上，独自给哈某某（死者）实施人工呼吸急救措施。在做人工呼吸急救时，张某听到其喉部伴有咕噜咕噜的类似水声，嘴里流出部分水和未消化的鸡蛋（据张某后续描述），随后张某触摸其心脏部位，亦感受不到心跳。

（二）急救情况：2024年4月18日06 时17分，张某用手机拨打120急救电话，接着继续给哈某某实施人工呼吸后仍没有反应，便放弃继续急救措施，在旁边等待120医护人员。2024年4月18日06 时22分21秒120救护车从地区人民医院出发赶往阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店事故现场，06时 30分急救车到达现场后，医生对哈某某做心电图提示十二导联均呈直线，哈某某已无生命体征，06时32分宣布死亡，遂让张某打110报警。

市公安局接到报警后，2024年4月18日06 时40分赶赴现场，立即通过警戒隔离等措施对现场进行保护，同时组织刑侦、技侦人员对现场进行了勘察、取证等工作，并于当天将死者尸检样本送至自治区公安厅物证鉴定中心进行鉴定。

（三）事故现场情况

经事故调查组2024年5月7日现场勘查、测量，事故发生浴池7.27m×6.25m,池深0.90m，水深0.87m，事故发生后，现场未被破坏。

事故现场勘察示意图

事故现场图片

（四）尸检报告情况

2024年6月25日，阿勒泰市公安局物证鉴定室出具《法医学尸体检验鉴定意见书》（阿市公物证鉴（尸检）字〔2024〕*号），法医学尸体检验鉴定意见结果如下：

根据现场勘验、调查、临床资料、尸体检验、理化检验，结合病理检验所见:死者尸表见颜面部、口唇及指端发绀、双眼睑结膜下及口腔粘膜下点片状出血，解剖检验见气管粘膜下及肺脏、胰腺被膜下点片状出血、胃内容物为水性液体、气管及支气管内伴有泡沫，病理检验镜下见急性肺淤血、肺水肿、肺出血。根据上述综合分析认为死者哈某某死因符合生前溺水死亡。鉴定意见：综上所述，死者哈某某死因符合生前溺水死亡。

（五）人员伤亡及经济损失情况

阿勒泰市团结路街道阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店 “4·18”溺亡事故造成直接经济损失8.9万元（死者家属至今未向阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店主张民事赔偿）。

（六）其他情况

2024年4月17日20时至4月18日08时，阿勒泰市市区最高气温18.4℃，最低气温4.4℃，最大风速4.4米/秒，晴间多云。事故发生后，无重大舆情发生，无社会不稳定因素。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月18日06 时17分，阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店值班经理张某使用手机拨打120，张某接着给哈某某（死者）做人工呼吸却仍无反应，2024年4月18日06 时22分21秒120救护车从地区人民医院出发赶往阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店事故现场，06时 30分急救车到达现场后，医生对哈某某做心电图提示十二导联均呈直线，哈某某已无生命体征，06时32分宣布死亡，遂让张某拨打110报警。

2024年4月18日06 时40分，市公安局接到报警后迅速赶赴现场，立即采取警戒隔离等措施对现场进行保护，同时组织刑侦、技侦人员对现场进行勘察、取证等工作，并于当天死者尸检样本送自治区公安厅物证鉴定中心进行鉴定。

4月18日06时58分市阿勒泰市公安局电话报告阿勒泰市委办公室阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店一人溺亡事故，4月18日07时06分许阿勒泰市委办公室向地委办电话汇报阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店一人溺亡事故。

不存在迟报、谎报、瞒报情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业应急处置

2024年4月18日06 时17分，发现有人溺水后阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店值班经理张某用手机拨打了120，接着又给哈某某（死者）实施人工呼吸急救措施仍无反应。2024年4月18日06 时22分21秒120救护车从地区人民医院出发赶往阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店事故现场，06时 30分急救车到达现场后，医生对哈某某做心电图提示十二导联均呈直线，哈某某已无生命体征，06时32分宣布死亡，遂让张某拨打110报警。

2.相关部门应急处置

接到事故报告后，公安局、应急管理局、商工信局等相关单位第一时间赶到现场开展现场应急处置、善后处理和事故调查工作，事故后果没有进一步扩大。

（三）医疗救治和善后情况

2024年4月18日06 时22分21秒120救护车从地区人民医院出发赶往阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店事故现场，06时 30分急救车到达现场后，医生对哈某某做心电图提示十二导联均呈直线，哈某某已无生命体征，06时32分宣布死亡。

（四）事故应急处置评估

4月18日，事故发生后，市公安局初期响应人员出动迅速，相关单位负责人及时赶赴事故现场，组织各方力量全力做好隐患排查、现场清理、善后安抚等工作。应急处置工作有力有序有效，没有发生次生事故灾害，没有发生新的人员伤亡，没有引发重大社会不稳定事件。

四、事故原因和事故性质

事故调查组综合调查分析认定：

（一）事故直接原因

死者哈某某安全意识淡薄，缺乏自我保护意识。2024年1月19日在自治区人民医院做过“胸腔镜辅助左肺叶肺叶切除术+胸腔镜下胸膜粘连松解术”手术，不顾生前有肺部严重疾病、手术史，通宵娱乐、打牌导致身体疲惫，且无视浴池安全提示和禁忌标识，在水深0.87m水池中进行沐浴时忽略人身安全不慎溺水死亡，是导致该起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

一是阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店仅安排A、B两班每班员工连续24小时工作，违反《中华人民共和国劳动法》“8小时”工作制的规定。深夜凌晨顾客较少时，精力不足，员工思想松懈麻痹大意，便在更衣区长条凳处补觉，浴池无人值守，而无法进行有效进行现场安全巡查，以致死者生前十余分钟溺水未有人发现，出现险情无法及时施救。

二是阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店安全生产主体责任落实不到位，人员管理混乱，未严格落实安全培训教育制度，未认真落实安全生产主体责任，未制定应急预案，无安全巡查制度，浴池现场安全管理流于形式。

三是阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店安全管理人员张某、巴某某虽然在阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店来回巡查，但事故发生时在休息，在其他顾客发现死者后才到现场，未及时发现顾客溺水并及时进行施救，致使哈某某抢救无效溺水死亡。

五、事故责任认定及处理建议

事故调查组根据调查结果，最终认定：

（一）建议免于责任追究的人员及单位

哈某某（死者）安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，生前有肺部疾病、手术史，无视浴池安全提示和禁忌标识，在水深0.87m水池中进行沐浴时忽略人身安全不慎溺水死亡，是导致该起事故的直接原因，对本次事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

无

（三）建议移送司法机关处理的人员

根据事故调查组相关单位的意见，本次事故中，事故单位与相关责任人员未构成《中华人民共和国刑法》中对安全生产事故追刑的条件，建议不予移交司法机关。

（四）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议

1.阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店属于个体经营，作为经营方为此起事故的责任方，应依法承担行政责任。建议由阿勒泰市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十三条第二款和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》1.5.1.3 “每死亡 1 人，处 2.5万元罚款”规定，依法对阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店作以行政处罚。

2.阿勒泰市澜庭水汇温泉度假酒店在未取得《特种行业经营许可证》的情况下仅安排A、B两班员工连续24小时工作，服务员精力严重不足，晚间顾客较少时无法进行有效巡查，出现险情无法及时施救，违反《劳动法》关于8小时工作制的规定，建议由市公安局、人社局、工会依据相关法律法规依法依规处理，并将处理情况及时报事故调查组备案。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，进一步查找经营单位在安全生产、经营管理等方面存在不同程度的隐患和缺陷。现将经验教训总结如下：

(一)严格落实“三个必须”的责任要求

落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管，坚持管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全。行业监管部门在落实安全生产监管责任时，思想认识不足，检查内容不细，执法力度不强。

(二)严格执行安全生产各项规定

切实落实安全生产责任制，加强安全生产执法监督检查，突出抓好重点行业、重点领域和薄弱环节的安全监管，努力确保安全生产。既重视抓安全生产工作大的方面，又重视抓一些安全细节；既注重抓较大的安全隐患的整改，又重视小隐患小问题的整改；既注重对重大违章的查处，又重视对小违规小违章的查处，时刻绷紧安全弦，将安全责任落实到底，安全细节落实到位。

(三)严抓沐浴娱乐住宿业整治，建立长效机制

1.认真开展隐患排查。市文旅局、市公安局、市应急管理局、市卫健委、市商工信局、劳动监察大队和团结路街道办事处在各自职权范围内要履行沐浴、娱乐和住宿行业安全生产监管职责和相关职责，对全市沐浴业、娱乐住宿业按照隐患闭环管理的要求，重新制定企业隐患排查治理制度，建立隐患排查治理台账，确保全面整改消除安全隐患。

2.沐浴、娱乐和住宿业经营者要按照法律法规部门规章和相关规范建立健全并落实安全培训工作制度，认真抓好三级安全教育。

3.沐浴、娱乐和住宿业经营者要提高处理应急事件水平，及时编制、修订应急预案，并到市文旅局备案，适时开展应急演练。

4.压实主体责任。要深刻汲取经验教训，进一步细化日常隐患排查，深入开展安全生产隐患排查治理行动，切实配齐安全管理人员，督促企业安全管理人员深入履职，确保沐浴、娱乐和住宿业安全生产形势平稳。